ד"ר עבדל האדי מוחמד נ' קופת חולים כללית

פסק - דין

אקדמות מילין

1.התובע, רופא כללי במקצועו ועובד כרופא עצמאי במרפאתו הנמצאת בכפר איכסאל. (להלן: "המרפאה").

2.הנתבעת, שירותי בריאות כללית, או בשמה הקודם קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ-ישראל, נוסדה בשנת 1911, כארגון הבריאות הראשון בארץ, במטרה להעניק שירותי רפואה לחלוצים בארץ-ישראל, בראשית המאה הקודמת. במהלך השנים, גדלה הנתבעת והתבססה כקופת חולים הגדולה ביותר במדינה.

3.דהיום, הנתבעת מעניקה שירותי בריאות למעלה מ- 3.5 מליון מבוטחים, והיא פרוסה בכל רחבי הארץ בלמעלה מ- 1,400 מרפאות , 14 בתי-חולים, מאות בתי-מרקחת, מעבודות ומכונים שונים. שירותי הרפואה הניתנים למבוטחים, במחוזות השונים (8 מחוזות) ,ניתנים באמצעות רופאים שכירים, העובדים במרפאות השייכות למחוז. בנוסף, מתקשרת הנתבעת עם רופאים עצמאיים ראשוניים - רופאי משפחה וילדים - ורופאים עצמאיים מקצועיים בחוזי קבלנות בכתב למתן טיפול רפואי למטופלים המבוטחים אצלה.

4.ביום 28.10.1993, התקשרה הנתבעת עם התובע בחוזה קבלנות בכתב, (להלן: "החוזה"), לפיו התחייב התובע, כרופא כללי עצמאי, כלפי הנתבעת ובין השאר, להגיש טיפול רפואי, כמקובל בשירותיה של הנתבעת ועל-פי הכללים שהיא מפרסמת מעת לעת, למבוטחים של הנתבעת, אשר ירצו להיות בטיפולו, לפי בחירתם, (סעיף 2 לחוזה).

5.וכן, הותנה והוסכם בחוזה ובין השאר , כי התובע יתן את הטיפול הרפואי למבוטחים האמורים, במרפאה בימים ובשעות הקבלה כפי שפורט בנספח א' לחוזה. (סעיף 3(א) לחוזה).

6.כמו-כן, נקבע בחוזה, לעניין תשלום השכר הקבלני לתובע, כי תמורת הטיפול הרפואי שייתן התובע למבוטחים של הנתבעת ומילוי כל שאר התחייבויותיו לפי החוזה, תשלם לו הנתבעת שכר קבלני, כאמור ומפורט בנספח א' לחוזה. אולם, שום דבר מהאמור בחוזה לא יתפרש כמטיל על הנתבעת החובה לשלם לשני רופאים בעד אותו מבוטח עבור אותה תקופה או חלק ממנה, או לשלם לרופא עצמאי בעד מבוטח כשזה היה בטיפולה של מרפאה השייכת לנתבעת. (סעיף 16(א) לחוזה).

7.ביום 6.10.99, התקשרה הנתבעת עם התובע בחוזה קבלנות בכתב חדש, המסדיר מחדש את זכויותיהם וחובותיהם, בכל הקשור לטיפול הרפואי שמעניק התובע, במרפאה, למבוטחי הנתבעת. (להלן: "החוזה החדש").

8.על-פי החוזה החדש, התחייב התובע, בין השאר, כי החל מיום 6.10.99 הוא יתן טיפול רפואי, כהגדרתו בנספח א' לחוזה החדש, למבוטחי הנתבעת במחוז הצפון במרפאה (סעיפים 12 ו- 17 לחוזה החדש).

9.באשר לתמורה (השכר הקבלני) המוסכמת, נקבע בחוזה החדש , כי בתמורה למילוי התחייבויותיו של התובע על-פי החוזה החדש, תשלם לו הנתבעת שכר קבלני לפי התעריף המפורט בנספח י' לחוזה. (סעיף 37 לחוזה החדש).

10.לעניין חישוב התמורה האמורה ותנאי התשלום, נקבע בסעיף 39 לחוזה החדש כדלקמן:

"39. מדי חודש תחשב מחלקת הנהלת החשבונות של קופת חולים את התמורה לה זכאי הרופא בגין הטיפול הרפואי עבור המבוטחים בהם טיפל, על-פי הנתונים אשר הוקלדו על-ידי הרופא, ואשר נקלטו במערכת המחשוב המרכזית של קופת חולים, בניכוי הסכומים אשר גבה הרופא מהמבוטחים בהם טיפל עבור קופת חולים, על-פי הנחיית הקופה.

39.1 תשלום התמורה לרופא מותנה בהתקיים התנאים כדלהלן:

39.1.1 התמורה תשולם אך ורק עבור המבוטחים הרשומים אצל הרופא בתום החודש מדי חודש, ואשר רישומם מזכה אותו בתמורה בהתאם להסכם זה.

39.1.2 התמורה תשולם אך ורק עבור מבוטחים בהם טיפל הרופא במסגרת המרפאה המפורטת בהסכם זה.

39.1.3 התמורה תשולם אך ורק עבור מבוטחים בהם טיפל הרופא בימים ובזמנים כמפורט בהסכם זה בלבד.

39.1.4 התשלום מותנה בהקלדת הנתונים על-ידי הרופא כמפורט לעיל ובהתאם לחוק זכויות החולה, התשנ"ו - 1996, ובקליטת הנתונים במערכת המחשוב המרכזית של קופת חולים."

11.סעיף 42 לחוזה החדש מסדיר את עניין השגת התובע, אם ישנה, בכל הקשור לחישוב התמורה, כדלקמן:

"היה ותהיינה לרופא השגות לגבי חישוב התמורה או לגבי שיעור הטיפולים שהיוו בסיס לחישוב התמורה, יגיש הרופא השגותיו להנהלת המחוז תוך 180 יום מקבלת המסמך. לא הגיש הרופא השגה תוך 180 יום, מוותר הרופא על כל השגה בגין אותו תשלום."